الحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية داخل المنشآت الصحية

مقدمة

تحد المضادات الحيوية من انتشار العدوى ويبرز دورها في علاج المرضى الذين ثبت أو يحتمل إصابتهم بالعدوى. ولعل الهدف يكمن في وصف مضاد حيوي مؤثر وقليل التكلفة بجرعات تكفي للقضاء على الميكروب المعدي. وتستخدم المضادات الحيوية على نطاق واسع، حيث أنها تسهم بحوالي 35% من الوصفات الدوائية الصادرة من منشآت الرعاية الصحية.

إن الإكثار من استعمال المضادات الحيوية لا يؤدي فقط إلى مجرد مقاومة البكتريا لنفس المضاد الحيوي بل يمتد الأمر ليشمل قائمة المضادات الحيوية من نفس الفئة أو المجموعة، ويعتبر سوء استخدام المضادات الحيوية أمراً مكلفاً حيث أنه يؤدي إلى أن تصبح الميكروبات الموجودة في محيط منشآت الرعاية الصحية مقاومةً للمضادات الحيوية. و ينتج عن ذلك أيضاً أن يصبح بعض المرضى حاضنين لمستعمرات الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية والتي تمثل مصدراً لانتقال العدوى إلى مجموعة أخرى من المرضى داخل المنشأة الصحية، وحينما تنتشر عدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية ترتفع آنذاك نسبة الوفيات، خاصة بين المرضى المصابين بأمراض أخرى تؤثر في مناعتهم أو المصابين بفشل في وظائف الكثير من أعضاء الجسم، وتعمل منشأة الرعاية الصحية على تضخيم حجم هذه السلالات من الميكروبات بسبب استخدام المضادات الحيوية على نطاق واسع. ويعتبر العامل المؤثر على انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية هو سوء استخدام تلك العقاقير في المنشآت الصحية أو على مستوى الأفراد. وفي الدول القليلة الموارد يصعب التحكم في مقاومة هذه الميكروبات للمضادات الحيوية بسبب عدم وضع ضوابط في الحصول على المضادات الحيوية. بالإضافة إلى ما سبق، فإن هناك عدة عوامل أخرى تؤدي إلى زيادة انتقاء هذه السلالات وانتشارها في كافة الدول، منها عدم القدرة على استكمال العلاج بالمضادات الحيوية للفترة المطلوبة، وعدم العناية بالصحة العامة في منشآت الرعاية الصحية والازدحام بالإضافة إلى نقص الموارد والعاملين اللازمين لتطبيق برامج مكافحة العدوى داخل منشآت الرعاية الصحية، ومع ذلك فإن الدول الأخرى الغنية والتي تنفق قدراً كبيراً من الموارد للنهوض بالرعاية الصحية ليست بمنأى عن الإصابة بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.

تتميز الفلورا الطبيعية بدورها الواقي ولكن حينما يتم تعاطي المضادات الحيوية فإنها تقضي على سلالات البكتريا الطبيعية الغير مقاومة للمضادات الحيوية ويحل محلها أنواع أخرى من السلالات التي تقاوم الكثير من مجموعات المضادات الحيوية المختلفة، وغالباً ما يحدث ذلك في مجرى الجهاز الهضمي الذي يحمل معظم البكتريا ومن ثم يحمل البراز أنواع عديدة من البكتريا المقاومة للمضادات الحيوية، وتنتقل هذه البكتريا بسهولة من مريض لآخر في محيط المستشفى بواسطة أيدي العاملين والمباول و القصاري (أدوات االمفرغات البرازية) وغيرها من المعدات غير المعقمة.

أمثلة للميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية

أدى إساءة استعمال المضادات الحيوية إلى ظهور أنواع من البكتريا مقاومة للمضادات الحيوية في كل من البكتريا الموجبة والسالبة الجرام.

• البكتريا المكورَّة الإيجابية لصبغة جرام (Gram Positive Cocci ):

• ظهرت المكورات المعوية والمكورات العنقودية السالبة الإنزيم المخثر (Coagulase negative staphylococci) كمسببات أمراض خطيرة على الرغم من اعتبارها سابقا من البكتريا المعايشة أو من الفلورا الطبيعية
• اكتسب ميكروب العنقوديات المذهبة (Staphylococcus aureus ) مقاومة لعقاري الكلوكساسيلين والفانكوميسين.
• ينتشر ميكروب العنقوديات المذهبة المقاوم للميثيسيلين (MRSA) في معظم المستشفيات على مستوى العالم ويتركز بصفة أساسية في الوحدات التي تتزايد بها درجة الخطورة مثل وحدات العناية المركزة و وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة.
• أمراض الدم المرتبطة بمواضع الحقن في الوريد والالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي والأمراض الناجمة عن عدوى المواضع الجراحية وجراحة زراعة الأجهزة التعويضية هي أنواع من العدوى الشائعة المتعلقة بالبكتريا المكورة إيجابية صبغة جرام.

• البكتريا العصوية السالبة لصبغة جرام  (Gram Negative Bacilli):
  • أصبحت البكتريا سالبة الجرام أكثر مقاومة للمضادات الحيوية.
  • تنتشر الأنواع المنتجة لإنزيمات بيتا لاكتميز على نطاق واسع الآن في بكتريا الكليبسيلات المسببة للالتهاب الرئوي (Klebsiella pneumoniae) خاصة في الوحدات عالية الخطورة مثل وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة.
  • ينتشر ميكروب الراكدة (Acinetobacter) على نطاق واسع في وحدات العناية المركزة على مستوى العالم ويتميز بمقاومته لمعظم المضادات الحيوية.
  • يمكن عزل ميكروب الزائفة الزنجارية(pseudomonas aeruginosa)  من الجروح و من الجهاز التنفسي والجهاز البولي للمرضى في معظم المستشفيات، كما يكثر وجوده في محيط المستشفى في حاويات المطهرات المكشوفة والمناطق الرطبة والمبتلة وعلى المعدات.
  • يصعب التخلص من البكتريا العصوية سالبة الجرام إذا ما انتقلت إلى الوحدات التي ترتفع فيها درجة الخطورة.
  • قد تسبب بكتريا العصوية سالبة الجرام المقاومة للمضادات الحيوية أي نوع من العدوى غير أنها تعتبر من أهم أسباب عدوى الدم والالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي وعدوى الجهاز البولي وعدوى موضع إعطاء المحاليل الوريدية وكذلك عدوى موضع الحروق والجروح.

 الإصابة بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية وانتشارها

 الإصابة بالعدوى

تتم الإصابة بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية بسبب الضغط الانتقائي للمضادات الحيوية. ويظهر الضغط الانتقائي للمضادات الحيوية بوضوح حينما يتم استخدام مجموعات معينة من المضادات الحيوية. وتعتبر المضادات الحيوية المحتوية على حلقة البيتا لاكتام هي أكثر الوصفات الدوائية انتشاراً مثل مجموعات البنسلين والسيفالوسبورينات، وللأخير دور جوهري في ظهور أنواع من البكتريا ذات مناعة قوية ضد المضادات الحيوية، وهذه الأنواع كانت تعتبر حساسة للمضادات الحيوية أو من الفلورا الطبيعية.

وتستعمل كميات هائلة من المضادات الحيوية داخل محيط المستشفى وخاصةً في وحدة العناية المركزة، الأمر الذي يؤدي بدوره إلى ظهور سلالات مقاومة للمضادات الحيوية.

وتؤدي كثير من الممارسات بالمجتمع إلى ظهور سلالات مقاومة للمضاد الحيوي، فمثلا يؤدي الاستخدام الغير سليم للمضاد الحيوي بشكل واسع عند حدوث أي توعك بسيط إلى ظهور سلالات مقاومة للمضاد الحيوي والتي تنتشر بعد ذلك في المجتمع (مثل انتشار بكتيريا العقديات الرئوية (Strept. Pneumonia)  المقاومة للمضاد الحيوي والتي تم تسجيلها في العديد من الدول).

انتشار العدوى

بعد أن نجح الميكروب في اكتساب مناعة حقيقية ضد المضادات الحيوية فقد تعين عليه أن يكتسب بعض الصفات الخاصة التي تؤهله للانتشار:

• المواءمة الميكروبية: القدرة على إنتاج أجيال يسهل انتقالها من حاضن إلى حاضن.
• القوة الميكروبية: القدرة على الوصول إلى الأنسجة وغزوها.

لا يعد اكتساب الميكروب للمناعة ضد المضادات الحيوية أمراً طبيعياً حيث يبذل الميكروب كمية كبيرة من الطاقة لتحقيق ذلك. ولهذا السبب تقل قدرة الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية على الانتشار مقارنة بالسلالات الحساسة للمضادات الحيوية.

الاستراتيجيات المتبعة للحد من انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية

• إتباع سياسة بسيطة وفعالة في مكافحة انتشار العدوى مثل تطبيق سياسة تضمن تحقيق النظافة العامة، وجدير بالذكر أن هذه الاستراتيجية لا تهدف فقط القضاء على الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية ولكنها تهدف أيضاً للحد من السلالات الحساسة للمضادات الحيوية التي قد تؤدي إلى زيادة معدل الإصابة بالأمراض وارتفاع نسبة الوفيات.
• أن يكون طاقم العاملين على دراية كافية بهذه السياسة.
• التأكيد المتكرر على نظافة الأيدي وتطهيرها.
• الاستعمال الأمثل للمعدات الوقائية الشخصية.
• استخدام بيانات ترصد العدوى لتحديد الأماكن التي ترتفع فيها نسبة خطورة ظهور الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية.
• يفضل تحديد المريض الذي يمكن عزل البكتيريا المقاومة للمضاد الحيوي منه عن تحديد المكان.
• أن يتميز المكان بنظام اختبار جيد التحكم.
• تطوير كفاءة المعمل (المختبر) لتحديد مدى حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية بشكل صحيح.
• ترك مسافات فاصلة بين المرضى المعروف إصابتهم بعدوى أو مستعمرات العنقوديات المذهبة المقاومة للميثيسيلين والبكتريا المقاومة للفانكوميسين (MRSA - VRE) وفصلهم عن المرضى الذين لم يثبت إصابتهم بتلك العدوى والذين لم تتكون مستعمرات لتلك البكتريا داخل أجسامهم.
• إذا لم يتسن إقامة حواجز مادية بين المرضى، يلزم حينئذ أن يتم وضع سياسة خاصة لاستخدام القفازات ونظافة اليدين.
• ينبغي أن يتم تحديد الهدف من إجراء فحص ميكروبي على المرضى للكشف عن إصابتهم بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية قبل الشروع في تنفيذه، ومن بين الاعتبارات الهامة التي يجب مراعاتها ما إذا كان مردود هذا الفحص عالياً وما إذا كان هناك معمل (مختبر) مناسب للمساعدة في إجراء ذلك الفحص الميكروبي، ومن الممكن أن يتم هذا الإجراء كجزء من الفحص الوبائي الذي يهدف للكشف عن حدوث عدوى وبائية.
• لا يتم توقيع الفحص الميكروبيولوجي على العاملين ما لم يثبت علاقتهم بالعدوى الوبائية المنتشرة بالفعل.
• لم يثبت أن الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية أقل تأثراً بمنتجات الصابون والمنظفات أو المواد المطهرة مقارنة بالميكروبات الحساسة للمضادات الحيوية.
• إذا لم يتوافر سوى الماء والصابون للعناية بنظافة اليدين، فينبغي حينئذ عدم التردد في استخدامهما على الرغم من وجود دلائل تشير إلى أن استعمال المطهرات في نظافة اليدين يساعد على التخلص من الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية بصورة أفضل. ويتم تطبيق ذلك خاصة في المناطق التي تتزايد فيها درجة الخطورة مثل وحدة العناية المركزة، ووحدة الغسيل الكلوي، وغيرها. 
• إن منع انتشار العدوى بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية أمر لا يتطلب إجراء تطهير أو تنظيف بيئي فوق العادة.

جدول رقم (1): التحكم في مقاومة الميكروبات للمضادات الحيوية

استخدام المضاد الحيوي

الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية

يتركز الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية بصفة أساسية أثناء الجراحة (أو في حالات التدخلات العميقة)، ويساعد الوصول لأعلى تركيز للمضاد الحيوي في الدم أثناء إجراء الجراحة على ضمان أن البكتريا التي تدور في الجسم أثناء الإجراء يمكن أن تقل إلى الدرجة التي تستطيع معها مناعة المريض أن تقضي عليها نهائياً، وليست هناك جدوى من الوصف الدوائي المبكر للمضادات الحيوية أو من استمرار تعاطيها لأكثر من 24 ساعة عقب الإجراء الجراحي، بل على النقيض قد يؤدي ذلك إلى إكساب الميكروبات مناعة ضد المضاد الحيوي.

• يجب أن توصف جرعة واحدة من المضادات الحيوية أو ثلاث جرعات على أقصى تقدير بدءاً من لحظة تخدير المريض.

• يجب ألا تتعدى مدًّة الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية أكثر من 24 ساعة.

• يعتبر استخدام المضادات الحيوية بعد مضي 24 ساعة استخداماً علاجياً وينبغي أن توثًّق بهذه الكيفية (مثل حالات التهاب الغشاء البريتوني "الصفاق").

الاستخدام العلاجي للمضادات الحيوية

تستخدم المضادات الحيوية في علاج المرضى المصابين أو المشتبه إصابتهم بأمراض معدية.

يعتمد العلاج بالمضادات الحيوية بدون عمل مزارع بكتيرية على التوقع بدرجة كبيرة في وصف المضاد الحيوي الذي يمكنه التعامل مع الميكروب المشتبه فيه والتنبؤ بمدى حساسية هذا الميكروب للمضادات الحيوية المختارة. ولا شك أن الدراية الكافية بمدى حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية محلياً يعد أمراً مفيداً لأن الوصف الدوائي لا يجب أن يستند إلى المعلومات المكتسبة من الدول الأخرى. بل يجب أن يستند القرار إلى الآتي: 

• موقع العدوى
•  الميكروب المتوقع
• المجال البكتيري المعروف للمضاد الحيوي.
• مدى الأمان والحركة الدوائية للمضاد الحيوي الذي تم انتقاؤه.        

عند حدوث استجابة للعلاج في غضون 72 ساعة، يجب استمرار العلاج حتى النهاية، أما في حالة عدم حدوث أي تحسن أو تغيرت الصورة المرضية فيجب البدء في البحث عن مضاد حيوي آخر بديل، إن نطاق المضادات الحيوية واسع ويمكن استخدام مجموعتين أو أكثر من المضادات الحيوية من البداية، ويمكن أن يقل العدد إلى نوع واحد إذا تسنى معرفة نتائج التحليل البكتيري ثم يتم البدء في العلاج المستهدف إذا ظهرت النتائج الميكروبيولوجية أو إذا لم تظهر بعد لكن الحالة المرضية تتطلب علاجاً فورياً، فمثلاً يمكن معالجة الحمى الشوكية على أساس صبغة الجرام من سائل النخاع الشوكي. 

صياغة سياسة لاستخدام المضادات الحيوية

من الصعب للغاية أن يتم صياغة سياسة عامة للمضادات الحيوية، ويرجع ذلك لأن المستعمرات البكتيرية ونماذج المناعة ضد المضاد الحيوي غالباً ما تتباين من مستشفى إلى آخر، وتختلف الاختيارات السريرية (الإكلينيكية) وتختلف وفرة المضادات الحيوية من دولة إلى دولة فضلاً عن تباين طريقة وصف المضاد الحيوي وتكلفته.وقد أفادت التقارير نجاح انخفاض معدل الإصابة بعدوى الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية عن طريق الضبط أو التخلص من الضغط الانتقائي الناتج عن فرط استخدام المضادات الحيوية. وينبغي أن تمتلك كل منشأة صحية برنامج لتنظيم إعطاء المضادات الحيوية والذي يشرف على استخدام المضادات الحيوية في تلك المنشأة .

عند صياغة سياسة لاستخدام المضادات الحيوية يجب مراعاة الآتي:

- عمل قائمة بأسماء المضادات الحيوية المتشابهة فيما بينها من حيث الاستخدام والفاعلية فضلاً عن جانب الأمان والحركة الدوائية.

- تسجيل دواعي الاستعمال لكل نوع من أنواع المضادات الحيوية، وما إذا كانت تستخدم استخداما وقائيا او علاجيا.

- تحديد دواعي الاستعمال لكل مضاد حيوي عقب استشارة الأطباء الممارسين.

- بعد إقرار هذه السياسة يجب التأكد من قدرة المعمل (المختبر) الميكروبيولوجي على إجراء اختبارات حساسية الميكروبات لهذه المضادات الحيوية.

- إدراج هذه السياسة في لوائح المستشفى وعرضها على حوائط العنابر(الأجنحة) بالمستشفى.

- مراجعة هذه السياسة بصفة دورية ومنتظمة، وجدير بالذكر أنه يلزم تغيير السياسات بتغير نماذج مقاومة المضاد الحيوي، او إذا تغيرت وظائف الوحدة او وظائف العاملين، أو في حالة حدوث ارتفاع في أسعار أنواع معينة من عقاقير المضاد الحيوي، أو إذا تم طرح أنواع جديدة من المضاد الحيوي.

 لابد أن تراعي سياسات استخدام المضاد الحيوي عدة مبادئ أساسية:

1. إن الهدف هو ضمان علاج عدوى مؤكدة دون أن ينتج عن ذلك ظهور سلالات مقاومة للمضاد الحيوي.
2. ينصح باستخدام عدة أنواع مختلفة من المضادات الحيوية للوقاية والعلاج.
3. ينبغي استخدام جرعات عالية ولفترة علاجية قصيرة.
4. ينصح أن يتم تغيير سلسلة المضادات الحيوية التي وقع عليها الاختيار وذلك عقب فترة معينة من الزمن لكي يقل الضغط الانتقائي.
5. يجب أن تشمل السياسة معلومات عن نوع المضاد الحيوي والتأثير المتوقع لهذا لنوع في ظهور مقاومة له.

جدول رقم (2): المضادات الحيوية المستخدمة لمقاومة عدوى المستشفيات

البنيسيلينات:

السيفالوسبورينات:

كاربابينمات:          

الكينولونات:                      

الأمينوجلاكوزيدات:

مجموعات أخرى: