ويشبه الأرق النوم المصحوب بالتقلب، وكثرة الحركة والمشي، والكلام والصياح وبعض هذه المظاهر قد يحدث في صغار الاطفال، وكثيرا ما تكون عرضية لا يجوز أن يعلق عليها أي أهمية. فكل شخص يغير وضعه في اثناء النوم. والشخص العادي يغير وضعه حوالي ٣٥ مرة في الليلة الواحدة، وذلك ليعطي كل جزء من أجزاء جسمه فرصة كافية للاسترخاء والراحة. ولكن يجب توجيه الاهتمام إذا تكرر التقلب والمشي والكلام وما إلى ذلك بدرجه غير عادية. ويجب إذ ذاك ان ندرس الحالة اولا من ناحية الأسباب الجسمانية  كسوء الهضم. او الامساك او الافراط في الأكل قبل النوم، أو بعض اضطرابات الغدد كالغدد الدرقية، او وجود الديدان، وأن ندرس كذلك نوع الغطاء ونوع الفراش ونوع التهوية وما شابه ذلك.

وإذا تأكدنا أن هذه الأسباب لا ترجع إليها مظاهر النوم المضطرب فلنبحث عن احتمال فقدان الطفل شعوره بالأمن، او اختفاء شخص معين عزيز على الطفل بالوفاة او السفر أو الطلاق أو ما شابه ذلك. وطبيعي ان اضطرابات الأطفال كاضطرابات الكبار لا تظهر في أثناء النهار، وذلك لانشغال الفرد بمجرى الحياة العادية من عمل ولعب، وهذا نوع من الكبت. وتجد النزعات المكبوتة فرصة طيبة للظهور في أثناء الليل في الأحلام، وتكون هذه المظاهر وهي التقلب، والمشي، والكلام، وغيرها اجزاء من الأحلام. والحالة النفسية الأساسية التي ترتبط عادة بهذا النشاط في اثناء الليل هي الخوف، ولو أن هناك انواعا اخرى من النشاط يكون الفرد قد عاش في جوها في أثناء النهار، ولكنه لم يشبع رغبته اشباعا كاملا منها فيعيش فيها في أثناء الليل. فاذا شاهد أحد الأولاد مباراة كرة القدم، وكانت له رغبة في اللعب لم يستطع تحقيقها فانه قد يحلم بالليل أنه يلعب. وقد يأتي ببعض الحركات المصاحبة لذلك كالرفس مثلا. مثال على ذلك ان احد الطلبة في مصر في أثناء ثورة ١٩١٩ يقوم بالليل من سريره ويخطب ويهتف.

وكان هذا الطالب يتمنى العظمة والشهرة والقدرة على الخطابة، ولكن والده يقيد حركاته وسكناته، وكان يمنعه من الاشتراك في نشاط الحركة الوطنية وما فيها من خطب وهتافات ومظاهرات وغير ذلك.

ومن الحالات النادرة، حالة غلام كان يقوم بالليل، ويلبس ملابسه ويخرج من غرفة نومه ويفتح الأبواب ويمشي، وكان يقطع ما يقرب الميلين، إلى أن يصل إلى المقابر حيث دفن والده؛ وهناك يركع ويتلو عليه ادعيته وصلواته، ثم يعود إلى منزله وينام في سريره. وفى حاله أخرى أن بنتاً كانت تقوم من سريرها وتذهب للمطبخ وتوقد (شمعدانا، وتمسك به وتمشي إلى الباب الرئيسي للمنزل وتقف (بالشمعدان) في يديها وظهرها ملصق بالباب.

وكان محور حالة هذه البنت انها كانت تخاف اللصوص فكانت بعملها هذا كأنها تحرس المنزل منهم(1).

ومعظم حالات النوم المضطرب بأنواعه تكون في الأطفال عرضية ولكن إذا تكررت بحيث يحتاج الأمر لدراستها بطريقة مستفيضة، فليتجه البحث بعد استيفاء الناحية الجسمية إلى الحياة الانفعالية للفرد، والبحث عما هو مكبوت عنده من نزعات يراد تحقيقها بطريقة مشبعة.

ومن أنواع الاضطراب الشائعة في النوم التبول، لا سيما بعد انتهاء المرحلة التي يجب أن يكون قد وصل الشخص فيها إلى المقدرة على ضبط الجهاز البولي. ونظرا لشيوع هذه المشكلة سنفرد لها بحثا خاصا.

التبول اللاإرادي

كثيرا ما نجد بعض الأطفال يتبولون في اثناء نومهم بالليل في سن كان ينتظر منهم أن يكونوا فيها قد تعودوا ضبط جهازهم البولي والاستيقاظ لتفريغ ما تجمع في مثانتهم من بول وسن ضبط جهازهم البولي تختلف من طفل إلى آخر اختلافات كبيرة يرجع بعضها إلى حساسية الجهاز البولي، وإلى حجم المثانة وسعتها. وسن ضبط الجهاز تقع بالتقريب في الثالثة من العمر، ولو أن بعض الأطفال يضبطون قبل سن الثانية بكثير.

وإذا استمر للطفل يتبول وهو نائم إلى ما بعد الرابعة، فعلى الآباء لن يفكروا جديا في الأمر. وفي بعض الحالات ينجح الطفل في ضبط نفسه في سن مبكرة. ولكن لسبب عارض، قد يحدث ان يتبول الطفل وهو نائم في سن متقدمة بعد ان تمر سنوات غديدة دون لن يحدث منه ذلك.

ومن هذه الأسباب العارضة الإصابة بالبرد العادي أو كثرة أخذ السوائل قبل النوم كمص القصب، او ما شابه ذلك. وقد يكون السبب العارض انفعاليا. مثال ذلك أن طفلا كان قد نجح في تكوين عادة ضبط الجهاز البولي من سن الثانية، وأريد إزالة لوزتيه وزوائده الأنفية لتضخمها تضخما شديدا في سن السابعة، وفي مساء اليوم الذي تقرر فيه إجراء العملية تبول أثناء نومه. وواضح ان التبول اللاإرادي في هذه الحالة مرتبط بحالة الخوف الطارئة على ذهن الولد.

وعلى هذا فعلى الآباء الا يعيروا حادثه واحدة من حوادث التبول من الاهتمام ما قد يثبتها في ذهن الطفل، ويشعره بالذنب، وبالنقص، وبالذلة بسبب هذا الحادث المفرد.

ولكن الذي يجب ان يسترعى الاهتمام التبول المتكرر في اثناء النوم بعد سن الرابعة أو الخامسة. وقد يستمر بعض الناس هكذا إلى سن العشرين. وقد يستمر البعض إلى ما بعد ذلك.

الأسباب الجسمانية وعلاجها

الواجب الأول في دراسة حالات التبول هو الفحص الجسمي الدقيق الشامل، فقد تكون هناك أسباب جسمية عامة كفقر الدم، او الاضطرابات العصبية العامة، او انتشار (التوكسينات) في الجسم لوجود بؤره (للتوكسين) يجب البحث عنها ومهاجمتها، وقد يكون هناك أسباب جسميه محلية كائنة في الجهاز البولي كالكليتين، أو المثانة، أو مجرى البول. وقد تكون الأسباب الجسمية المحلية مما يؤثر في الجهاز البولي كالتهاب المستقيم مثلا. ويبالغ بعض الناس في أهمية الأسباب الجسمية دون غيرها. ويبالغ آخرون في أهمية الأسباب النفسية دون غيرها. ولكننا ندعو إلى ضرورة الاهتمام بهما معا، وندعو كذلك إلى ضرورة التثبت من علاج ما يحتمل وجوده من عوامل جسمية. ويمكن تقسيم العوامل الجسمانية التي يجب فحصها في التبول إلى ما يأتي:

١ـ حالة البول ووجوب معرفة ما إذا كانت درجة حموضة البول عالية، أو إذا كان هناك التهاب في حوض الكلية (Pyelitis) أو التهاب في المثانة (Cyelitis) أو التهاب في الحالب أو وجود حصوات في أي جهة من الجهات (الكلية أو الحالب او المثانة).

٢ـ حالة التهاب مجرى البول المعروفة في الذكور باسم Urethral) Inflammation) وفي الاناث باسم (Vaginitis vulvo).

٣ـ التهابات المستقيم (Proctitis).

٤ـ الديدان المعوية والبلهارسيا والانكلستوما.

٥ـ عدم التحام العمود الفقري في أجزائه السفلى واسمه Spina Bifid Occult .

٦ـ الإمساك وسوء الهضم.

٧ـ تضخم اللوز والزوائد الأنفية.

٨ـ الحالة العامة كالانهاك العصبي وفقر الدم ونقص (الفيتامينات) وما إلى ذلك.

ويجب علاج الحالة الجسمانية التي يحتمل أن تكون احد العوامل الأصلية أو المساعدة التي تؤدي إلى التبول علاجا حاسما عند بدء ظهورها.

ومن الجائز أن يستمر التبول حتى بعد علاج العامل الجسماني بحكم العادة. فيجب بعد ذلك العمل على تكوين العادات اللازمة للتغلب على البول في أثناء النوم.

ومن الحالات التي أرسلت إلى العيادة السيكلوجية، ولد عمره ثلاث عشرة سنة كان يتبول وهو نائم، وكان ضعيفا شاحب اللون، واتضح أنه مريض بالبلهارسيا، وبالتهاب في قناة مجرى البول، وكان يسعل صباحا ومساء، وعنده بعض الالتواء في العمود الفقري. وكان الولد بالقسم الداخلي في إحدى المدارس، وأمكن علاجه من الكثير مما كان به من الأمراض مما حسن في صحته العامة، ومكنه من بذل جهد مثمر. وامكن عمل الترتيب اللازم لاعطائه الطعام المغذي المناسب.

وهناك حالة اخرى لولد أرسل في سن السابعة والنصف إلى العيادة لما عنده من تهتهة، وتبول، وبعض حركات عصبية. واتضح بفحصه أنه شره وضعيف البنية؛ إذ أن وزنه أقل من العادي بالنسبة لطوله وسنه بمقدار خمسة كيلو جرامات تقريبا، واتضح كذلك ان عنده احتقانا في اللوزتين، وأن لديه زوائد متضخمة. وبتحليل البراز وجدت به بويضات وديدان (الأوكسيروس) (Oxyuris) وكان واضحا بدراسة ظروف الحالة من الناحية الاجتماعية ان أول واهم ما يحتاجه هو العلاج الجسماني.

وقد تعاونت الأسرة مع للعيادة تعاونا كاملا، فأزيلت اللوزتان والزوائد، وعولج من (الأوكسيروس)، ونصحنا الأسرة ان ينام الطفل بمفرده - إذ كان ينام مع اخت له كانت تتبول أحيانا - والا يذهب للمدرسة حتى يتقوى جسمه وذلك بان يلعب اللعب الكافي ويتغذى. وبالفعل تحسنت حالته كلها، فقلت حركاته العصبية وقلت تهتهته. وللحالة ظروف واعراض أخرى غير ما ذكرنا.

الأسباب النفسية:

وفي بعض الأحيان يرفع التبول إلى عوامل نفسية أهم عنصر فيها هو عنصر الخوف، سواء أكان قائما بذاته أم داخلا في تكوين انفعالات مركبة.

وقد يكون الخوف قائما بذاته، كما في الخوف من الظلام، أو من الحيوان، أو من التهديد، او بعد سماع قصه مزعجة. أو غير ذلك.

وقد يدخل الخوف في تركيب انفعال آخر كالغيرة؛ فمن الانفعالات الداخلة في تركيب الغيرة خوف الشخص من فقد امتياز معين فقدانا نهائيا. ففي حالة مجيء مولود جديد في الأسرة، قد يهتم به الوالدان ويهملان من قبله. فتبدو على هذا مظاهر الغيرة بصورة أو أكثر من صورها المتعددة، ويصحبها في ذهن الطفل خوف من أنه فقد اهتمام والديه به إلى الأبد. ويصحب هذا أيضا شعور بالنقص، وكثيرا ما يصحب الغيرة من مولود تبول، أثناء النوم.

وليس من السهل ارجاع حاله التبول إلى عامل عائلي واحد، كظهور مولود في الأسرة. او تفضيل أحد في الأسرة على صاحب الحالة، او وفاة عزيز، او غير ذلك بل نجد عادة انه يترتب على تغير الجو الذي يسود البيئة التي يعيش فيها الطفل فقده ثقته بنفسه، وخوفه على مركزه في الحال أو الاستقبال، مما يسبب له احلاما مزعجه في اثناء الليل، يصحبها أحيانا فقدان القدرة على التحكم في ضبط عضلات للجهاز البولي.

لنأخذ حالة توضح ما نقول، وهي لولد في سن الثامنة يتبول في أثناء نومه مرات عديدة في كل ليلة، وقد بدأ ذلك عقب وفاة والد الطفل وهو في سن الرابعة، أي بعد ان كان قد قطع مرحلة طويلة في ضبط نفسه من التبول. وبدراسة الحالة وجدنا أن الحالة الصحية طيبة وخالية من جميع الأسباب الجسمانية التي يحتمل رجوع الحالة إليها. وأن الأسرة كانت حالتها المالية فوق المتوسط، وكان الوالد شابا ناجحا جدا في عمله، وكان كل من الوالد والولد متعلقا تعلقا شديدا. فكان يأخذ ابنه معه في نزهاته، وفي المناسبات الكثيرة التي يدعى إليها. وكان الولد لحيويته وجمال شكله وذكائه ولباقته موضع فخر والده، وموضع التفات اصدقائه.

فكان الوالد بذلك مرتبطا في ذهن الولد برباط جميل سار. مات الوالد فجأة، وشاهد الولد بعض ما يصحب الوفاة من امور مزعجه غير عادية.

وبذلك حدث انقلاب فجائي في مجال حياة الطفل، ويلاحظ ان الأم كانت أقل تعلقا بالابن من الوالد، وكانت أكثر تعلقا بابنتها الصغرى منها بالولد، وبعد وفاة الوالد حصل هبوط شديد في مستوى موارد الأسرة مما اضطرها إلى تغيير مستوى معيشتها تغييرا كبيرا جدا. فقد اخذت الأم أولادها وسكنت مع امها في مسكنها الذي لم يكن يتسع أصلا لها ولا بنتها الأخرى وابنها. ومع ذلك رتب المنزل الإخلاء غرفة للولد وامه وأخته.

وبعد مدة قصيرة تضايقت الجدة من الأولاد ومن ميلهم إلى الحركة واللعب والصياح، الأمر الذي لم تعتده في سنواتها الأخيرة. فكانت تعلن سخطها وتضايقها على مسمع من الأولاد، ونظرا لأن الولد أكثر نشاطا واقلاقا من البنت، كان يخصه من سخط جدته النصيب الاكبر، وما وصل الطفل إلى سن السادسة حتى بدأ يحدث في مجال حياته تغيير جوهري آخر وهو ان أمه بدأت تفكر في الزواج، وكان الولد غير راض بهذا الزواج.

وعدم رضائه قد يكون بعضه بوحي ممن حوله من جدة وخال وخالات وأقارب، وبعضه قد يكون لأنه كان يحس احساسا غامضا أنه يمكنه أن يحل محل الوالد بعد وفاته، فكان يريد ان يحتفظ بهذه المكانة. وبعضه قد يكون راجعا لأن نفسه تأبى ان يحل شخص غريب محل ابيه. وبعضه قد يكون راجعا لما يسمعه من ان زوج الأم يجعل جو المنزل عادة غير سائغ لأولاد من زوج آخر.

خلاصة الأمر أن الولد كان كارها لهذا المشروع وكارها لأمه(2) وبالتالي أصبحت أمه تكرهه وكانت تؤلب اخته الصغيرة عليه لدرجة أنها كانت تطلب منها ان تبصق في وجهه لذا هو غاظها، ولهذا أصبح مركز الطفل في مجال حياته ينتقل بسرعة من سيئ إلى أمسوأ، فبعد ان فقد الولد اباه، لم يجد أمه ولا جدته عوضا، بل بالعكس، وجد فيهما خصما على تقديره. واخذت هذه الخصومة تزداد، وبذلك ازدادت مخاوفه وازداد ضعف ثقته ببيئته زيادة كبيرة.

لوحظ الولد في اثناء نومه، وكان يتقلب وينام نوما مضطربا، وكان عند تبوله في اثناء نومه يصيح ويشتم موجها شتائمه للنساء، وكان تبوله مصحوبا بشبه كابوس شديد، وكان من أحلامه ان يحلم بمصارعة الثعابين، التي كانت تعضه وتغلبه على أمره. ولعل الثعبان كان في أحلامه رمزاً لخطيب الأم.

حاولت العيادة الحصول على تعاون الأم في المساواة في المعاملة بين الولد والبنت، وفي بذل جهد في معاونة ابنها على تكوين عادة الاستيقاظ، وفي تحسين مركز الولد بتحسين مجال حياته. والوصول به إلى شعوره بحب والدته وتقديرها له؛ ولكن الأم لم تتعاون مع العيادة بل كانت تريد ان تعالج ما عند ابنها دون أن تبذل هي من جانبها اي نوع من الجهود او التضحية.

فكانت تريد دواء تعطيه لابنها ليتناوله حتى يشفي ما به. اما ان يطلب منها بذل جهد ما، فهي تفضل ان يستمر ابنها فيما هو فيه.

ومعظم الحالات الأخرى يرجع فيها السبب إلى ان مجال حياة الطفل يفقده الشعور بالأمن، فتصبح قلقة، ويبدو قلقه هذا في مظاهر متعددة لا يخرج التبول في اثناء النوم عن كونه واحداً منها. فحالات التبول تظهر معها التهتهة احياناً يكون معها الجبن وضعف الثقة بالنفس، ويظهر معها احيانا الميل الشديد إلى التخريب ونوبات الغضب والميل الشديد إلى المعاندة كما في الحالة التي فصلناها.

ويلاحظ في حالات كثيرة انه ليس من السهل تحديد السبب او مجموعة الأسباب التي يرجع إليها التبول في اثناء الليل. ففي إحدى الحالات التي وردت للعيادة وهي حالة تلميذ بالقسم الداخلي بمدرسة ابتدائية كان في الثالثة عشرة من عمره، أرسل للعيادة لخموله الدراسي الشديد، ولتبوله في اثناء الليل. وكان الولد ضخم الجسم سمين الصدر والردفين، مما يشعر باحتمال اضطراب في إفرازات الغدة النخامية، وقد أدت ضخامته وغرابة شكله وسلوكه إلى استهزاء التلاميذ به، واغرتهم بإثارته، وهو قليل الاستقرار، كثير الحركة، كثير الكلام يميل إلى العمل المدرسي اليدوي كالرسم والأشغال، ولا يميل إلى العمل العقلي. وهو لا يشعر بالمسئولية، ولا يعرف ما له وما عليه.

وهو يهمل نفسه كثيراً، ويتهيج إذا أثاره زملاؤه. والداه متوفيان، وقتل أخوه بعد وفاتهما واصبح الولد في هذه السن المبكرة وحيداً. ولا يوجد على قيد الحياة من أقاربه سوى خاله وابن عم أبيه.

وهو بالإضافة إلى هذا كله مصاباً بالبلهارسيا، وعنده زوائد أنفية، وهو يميل كثيراً إلى أكل الأشياء الشديدة الحلاوة. هذا الولد لديه مجموعة من العوامل الجسمانية والاجتماعية التي يصح ان يترتب عليها التبول في أثناء الليل. ويجب عدم البدء بأي نوع من أنواع العلاج الأخرى إلا بعد التأكد التام من أن جميع الاحتمالات الجسمانية التي يصح أن يرجع إليها التبول قد أزيلت. فالواجب الأول هو علاج البلهارسيا وإزالة الزوائد الأنفية، وبحث حاله الغدة النخامية، وعلاج ما قد يكون بها من نقص بإعطاء مستخلص بعض الغدد اللازمة مثلا. بعد هذا كله يمكن أن يمرن على عادة الاستيقاظ في الأوقات المناسبة للتبول، ثم تعالج نواحي النقص الاجتماعية الأخرى ما أمكن. ولم تتمكن العيادة من تطبيق الخطوات السابقة الذكر لانتقال الولد من القاهرة إلى الاسكندرية وانقطاع صلته بالعيادة.

ومن أهم أسباب التبول اعتماد الطفل على أمه، وحاجته للجوء إليها. ففي كثير من حالات التبول نلحظ أن الطفل يعتمد كثيراً على أمه؛ فهي تطعمه، وتلبسه، وتقوم له بكل صغيرة وكبيرة، والتبول هنا قد يكون حيلة لا شعورية تساعد على تحقيق ما تشتاق إليه نفس الطفل مما تعوده.

ويلاحظ أيضا أن الحالات التي يكون فيها الأب قاسيا على الطفل يكون الطفل فيها بحاجة إلى اللجوء الى الأم، والتبول قد يأتي بأمه قريبة منه. ونجد في الحالة التي شرحناها بالتفصيل في أن العامل الهام هو أن فقد الأب ربما زاد في حاجة الطفل إلى أمه، وقد كانت الأم بالإضافة إلى ما تقدم لا تتركه يعتمد على نفسه في شيء، حتى أنها كانت هي التي تجيب عن الأسئلة التي نوجهها إليه، ووصل به الأمر أنه - وهو في سن الثامنة - لم يكن يعرف كيف يلبس حذاءه ولا قميص نومه، وربما كان هذا الاعتماد على الأم عاملا آخر يتدخل في حدوث تبوله.

وربما كان اعتماد الطفل على أمه تفسيرا مقبولا لما يلاحظ في حالات عديدة من تبول الطفل الأخير او الشبيه بالأخير، او الوحيد، أو الشبيه بالوحيد. وربما أمكن أحيانا أن يفسر بنفس الطريقة تبول الطفل الذي يمرض كثيرا وهو صغير، فينال من أمه عنايه زائده ثم يشفى بعد ذلك، ويكبر، ثم يبدأ يفقد هذا الامتياز وهو لا يقوي علة فقده. من هذا كله تتبين قيمة تحرير الطفل من اعتماده على أمه في جميع أموره بما في ذلك التبول وغيره.

وفي ضوء ما تقدم نرى أن التبول اللاإرادي يمكن النظر إليه - في عدد غير قليل من الحالات - على انه تعبير لا شعوري من النوع الذي سميناه النكوص - أي الرغبة اللاشعورية للرجوع إلى حالة الطفولة التي يتمتع فيها الطفل برعاية الأم. وقد وجد بعض الباحثين أن اكثر من 50% من حالات التبول اللاإرادي التي ترسل إلى العيادة السيكولوجية في أوربا فقد الطفل فيها عطف أمه ورعايتها وعنده حاجة شديدة إليها.

مصاحبات التبول

للتبول في أثناء النوم مصاحبات بعضها نتائج للتبول نفسه، وبعضها نتائج للأسباب التي نتج عنها التبول. ولعل ابرز هذه هي النتائج المحسوسة كاتساخ الفراش وتعرضه للتلف وتلويث هواء غرفة النوم، التي تكون عادة قليلة التهوية غاصة بالنائمين، ومن هذه المصاحبات كذلك الأعراض السيكولوجية التي تنتج من الشعور بالنقص، أو فقدان الشعور بالأمن.

وهذه الاعراض إما أن تكون من نوع الشعور بالنقص، او فقد الشعور بالأمن، كالفشل الدراسي، والشعور بالذلة، والخجل، والميل إلى الانزواء والتهتهة، والنوبات العصبية والاستمناء، وغير ذلك؛ وإما أن تكون الاعراض تعويضية كالعناد، والتخريب، والميل الى الانتقام، وكثرة النقد، وسرعة الغضب، وغير ذلك. ويصاحب التبول ـ في كثير من الحالات - النوم المضطرب، والأحلام المزعجة، وتدهور الحالة العصبية.

ويبدو ان هذه الأحلام مجرد مصاحبات للتبول، وليست سببا له. وقام أحد الباحثين بدرس انواع الشخصية في حالات التبول فوجد بعد استثناء حالات الضعف العقلي وما يشبهها أنه يمكن تقسيم أصحاب الحالات إلى نمطين اثنين.

احدهما النمط العصبي الهائج الزائد النشاط، وثانيهما النمط الليمفاوي الخامل القليل النشاط. والنوع الثاني يكون عميقا في نومه، ويغلب أنه لا يحس بامتلاء مثانته. أما النوع الأول فيغلب ان يكون العامل الأساسي عنده هو اضطراب حياته الانفعالية بسبب اضطراب مجال حياته.

ومن الملاحظ أن النجاح في علاج حالة التبول تنقشع معه كثير من مصاحباته، لأن الذي يعالج عادة ليس التبول فقط، وانما هو المجال الذي يعيش فيه الطفل والذي يترتب على صفته العامة فقد الشعور بالأمن، والذي يكون التبول فيه عرضا واحداً من مجموعة صغيرة من الأعراض وتزول مع حالة التبول في كثير من الأحيان نتائجه المباشرة كالشعور بالذلة، والخجل، والتأخر الدراسي، والميل للوحدة، وما شابه ذلك.

العلاج والوقاية

سبق أن ذكرنا انه يجب التأكد أولا من سلامة الجسم من كل ما يحتمل ان يكون عاملا فعالا او عاملا مساعدا في عملية التبول. ولهذا يجب فحص حالة الجسم العامة والمحلية فحصا دقيقا، ويجب تحليل البول والبراز والدم لهذا الغرض. ويبالغ بعض المعالجين أحيانا في علاج الناحية الجسمية بمحاولة إعطاء أنواع من الحقن أو توسيع مجرى البول أو تنظيف المثانة...

وغير ذلك وكان الأطباء الى ما يقرب من ربع قرن مضى يعتقدون أن المشكلة جسمية صرفة، ولكنهم بدؤوا يرون في السنوات الأخيرة أنها يمكن في غالب الأحيان ان تكون ذات أصل سيكولوجى.

ويجب ان يتجه الذهن بعد استكمال الفحص الجسمي إلى تحسين حالة البيئة التي يعيش فيها الطفل. فيجب أن يعيش الطفل مطمئنا، ولذلك يعالج ما قد يكون بين الوالدين من خلاف، وتعالج طريقة معاملة الوالدين للطفل. ويعالج كذلك ما قد يكون هناك من غيرة أو فشل دراسي.. أو ما إلى ذلك.

ويلاحظ ان الوالدين - عند مواجهتهما للتبول - يقعان عادة في كثير من الأخطاء. ويؤدي بعض هذه الأخطاء إلى تثبيت المشكلة، أو الإيحاء بشدة أهميتها وصعوبة التخلص منها، أو الإيحاء بثبوتها في طبيعة الطفل لدرجة لا يفيد بذل أي مجهود إزاءها.

ومن هذه مثلا ان يعلن الآباء ان الطفل يشبه في تبوله في أثناء نومه بعض اقاربه، مما قد يوحى بان المشكلة وراثية وبألا أمل في التخلص منها. كذلك قد ينسب الآباء المشكلة إلى سبب جسماني، فيهملون العلاج النفسي، وقد يغفلون عن السبب الجسمي رغم اهميته فيصعب على الطفل إذ ذاك تكوين العادات اللازمة للتغلب على مشكلته لأن للسبب جسماني صرف كالتهاب المجاري البولية أو غير ذلك. ومن اخطاء الآباء أن يعلنوا ان الطفل سيتغلب على مشكلته هذه بعد نموه نموا كافيا، وبذلك يكفون أنفسهم مؤونة بذل الجهد في مساعدة الطفل للتغلب على مشكلته.

ويجب التنبيه إلى ضرورة عدم إذلال الطفل، وعدم ضربه وتوبيخه أو معاملته بالغضب، أو لصق وصمة به، أو اعتباره بائسا مسكينا... إلى غير ذلك. فهذه كلها أساليب من شانها ان تعود الطفل توقع الشر ويفقد القدرة على ضبط المثانة بسبب الخوف والإحساس بالنقص، ولكن يجب ان يعامل بالعطف والإرشاد العاديين، على لا يبالغ الآباء في العطف فيشتطون في مراعاتهم شعور الطفل إلى حد انهم يخفون مثلا معالم التبول قبل ان يشعر بها الطفل نفسه بان يغيروا له ملابسه او فراشه قبل أن يستيقظ من نومه، وهذه المبالغة في مراعاة إحساس الطفل توحي له بخطورة المشكلة وأهميتها، وصعوبة التغلب عليها.

ويراعى في معالجة حالة التبول لا يشعر الطفل بضرورة معالجتها، وأن علاجها أمر بسيط يتوقف نجاحه كله عليه شخصيا، وأن المشكلة خاصة به وليست مشكلة امه أو أبيه، ولو ان العلاج يحتاج في أول الأمر إلى مساعدة الكبار المحيطين بالطفل، كإيقاظه في ساعة معينة في الليل تقع غالبا حوالي الحادية عشرة تقريبا. وأكبر صعوبة تقابلها العيادة أنها لا تحصل عادة على المعونة الكافية من الكبار المحيطين بالطفل؛ فالأمهات لا يردن عادة أن يبذلن للمجهود الكافي. ولا صبر لهن على التطبيق المنتظم المتكرر لقاعدة معينه جديدة.

وكثيرا ما كن يقلن انهن طبقن كل التعليمات التي أعطيت، ولا فائدة، ولا نتيجة. وبالاستقصاء الدقيق ونصح أن التعليمات لم ينفذ منها شيء قط. فإذا امكن التأكد من معاونة الأمهات، وكانت عمليه غرس فكرة في الطفل ناتجة عن مقدرته على التغلب على صعوبة عملية سهلة يقوم بها الاختصاصي النفساني.

ويمكن تلخيص عوامل نجاح معالجة حالات التبول في: المواظبة، والدقة في تنفيذ النظام الذي تضعه العيادة، وفي وجود الاهتمام الكافي من جانب الطفل والأم وفي الثقة بالنجاح.

وهذه الثقة تزداد عادة بالنجاح نفسه والشعور بمقداره، ويأتي هذا كله بعد التأكد من إزالة الأسباب الجسمية او العوامل الانفعالية الناشئة عادة بدورها من مجال حياة الطفل.

ويصح ان نضيف هنا بعض القواعد التي يجب ان تراعى بوجه عام مع كل طفل، وبنوع خاص مع الطفل الذي تكون لديه حالة تبول في اثناء النوم:

١- اتباع نظام دقيق جدا لمواعيد التبول وتنفيذ هذا النظام من الأشهر الاولى(3).

٢- تعويد الطفل نهارا ضبط نفسه مدة كافية، وذلك بالمباعدة بين أوقات ذهابه للتبول نهارا، ويمكن الناشئ بالتمرين أن يتبول مرة كل اربع ساعات أو خمس. ومع ذلك يجب تعويد الطفل تلبية الحاجة للتبول في الوقت المناسب، لأن حبس البول مدة طويله جدا يفقد المثانة قدرتها الطبيعية على حجز البول.

ويجب تعويد الطفل الاستيقاظ ليلا، بإيقاظه إيقاظا تاما لهذا الغرض بعد ذهابه للنوم بساعة ونصف تقريبا، ثم يوقظ مرة اخرى بعد ذلك بأربع ساعات او خمس، ويمكن كل ام أن تكتشف الوقت المناسب لإيقاظ طفلها. ويجب تعويد الطفل التبول قبل نومه مباشرة.

٣- استيفاء الشروط الصحية المعروفة للتغذية، واللعب، والنوم، من حيث الكمية والنوع والمواعيد.

٤- منع أكل الأشياء التي تتطلب شرب كميات كبيرة من الماء، كالمواد الحريقة أو الشديدة الملوحة أو الحلاوة.

٥- منع تناول السوائل بكميات كبيرة قبل النوم.

٦- منع جميع المهيجات المحلية في الأجهزة البولية وما حولها ومنع مسببات الامساك.

٧- مساعدة الطفل على التغلب على ما يجعل عملية التبول صعبة وهذه الصعوبات قد تكون في الملابس، فيجب أن تكون الملابس بحيث يسهل حلها عندما تظهر الحاجه إلى ذلك. وقد تكون الصعوبة في المكان المخصص للتبول كبعده او ظلامه أو ظلام الطريق المؤدي إليه، أو في عدم ملاءمته لأمر ما، مما قد يدفع الطفل إذا هو استيقظ للتبول في لثناء الليل إلى تأجيل عملية تفريغ البول إلى الصباح، وبذلك قد تفرغ مثانته رغم ارادته.

٨- إذا كان الطفل يخاف الظلام فليكن في غرفة نوم ضوء بسيط جدا، او فليصاحبه احد الكبار المحيطين به إلى دورة المياه.

٩- زيادة ساعات النوم والراحة للطفل الذي يتبول في أثناء النوم؛ إذ يكون هذا النوع من الأطفال عاده منهك الأعصاب. ولزيادة ساعات الراحة، - خصوصا في القيلوله - أهمية أخرى وهي أنها تقلل من عمق النوم بالليل لأن هذا العمق يجعل الاستيقاظ أمرا عسيرا. واغلب الذين في نومهم ليلا لا يوقظون عادة إلا بصعوبة كبرى.

10- توفير ما يؤدي إلى اشباع الطفل حاجاته الأولية من أمن وتقدير وعطف وحريه...وما إلى ذلك.